胡远兵医生的科普号

带状疱疹是侵犯皮肤和痛觉神经的水痘-带状疱疹病毒感染引起。一般情况，带状疱疹经过抗病毒、止痛、神经修复等综合治疗，会很快完全恢复。 带状疱疹病毒只有人是宿主没有其他的中间宿主，这个病毒在人体内可以长时间存在，在没有病毒活动的时候不会引起任何症状。 带状疱疹临床症状最常见的是两大部分:第一部分是大家熟悉的皮肤带状疱疹。在皮肤表面出现皮疹，包括红色皮疹，甚至水疱，血泡，经过正确的处理，一般持续一周或两周就痊愈。第二部分的症状自然就是神经疼痛。根据神经的分布规律，带状疱疹的疼痛就部位是与神经分布相同。常常是时间不等的搔痒，针扎样疼痛，刀割样疼痛和烧灼样疼痛。最短的时间可能是1秒钟左右的瞬间而过的最长的时间可能是永久持续性的。我们常常在临床中看见病人捂着头面部，常常是持续性带状疱疹后遗症痛，怕吹冷风激发。 带状疱疹的感染主要分皮肤表现和神经痛的表现。疱疹在全身各处都可见到。常见的部位在膝盖俗称蛇缠腰或者缠腰丹，发生与面部三叉神经，面神经也多见。有的病人没有出现皮疹而出现了局部的疼痛。根据疼痛的性质，可以判断为神经痛那么这种情况，有的医生诊断为隐性带状疱疹疼痛，主要包括两方面的问题，没有早期皮疹，而神经炎发生疼痛，常常被人忽略耽误治疗。 带状疱疹感染引起的神经痛的程度是不同的，有的人，表现为一过性的痒， 一过性的轻度刺痛，阵发性的疼痛和烧灼感，严重的时候，会出现难以忍受的剧烈的烧灼样的刀割样的持续疼痛。 带状疱疹病毒广泛存在于，我们的正常人体中，只有那些抵抗力低下的人才会感染带状疱疹病毒。带状疱疹病毒是一种是痛觉神经纤维的特殊病毒，一旦感染就容易引起比较剧烈的疼痛，另一方面可以出现皮疹，那么这可以作为外观症状的特点。 大多数的带状病毒感染症状轻微，甚至没有皮疹，仅仅是轻度的疼痛或短时间的疼痛，绝大多数的病人没有及时就医，通过自身免疫力的调整自然缓解，并且形成比较长时间的免疫活性。少部分医疗条件好的卫生知识水平比较高的会及时就医。所以，临床上深圳经过医疗治疗的带状疱疹感染的病人，只是占少数。也许这些手术的病人是人群中症状相对比较重的自己无法痊愈的那些病人。 在带状疱疹神经痛的治疗中，我认为神经痛的治疗是最重要的，也是最根本需要处理的，因为疼痛可以严重影响我们人的生活质量和工作生活能力，而皮肤的疱疹只要在有效控制病毒感染的同事，他会有自限性的恢复时间也不会酒，也不会遗留什么皮肤的后遗症，唯一的后遗症就是皮肤的色素沉着，相当于神经痛顽固性痛长时间痛终生痛这些症状来说微不足道。 有1例所见过的慢性长期顽固性剧烈肋间神经痛的农民。多年前一例带状疱疹后遗肋间神经剧痛，呈刀割样、持续性但有烧灼样剧烈疼痛的老年男性患者67岁，因为就诊时带状疱疹感染已经三个月以后了，之前经过各种止痛治疗，以及其他的各种辅助治疗均无效患者24小时疼痛持续难忍。交流中，病人唯一的想法就是撞墙而使或者跳楼而死病人认为死亡是一种解脱，生活在剧烈的疼痛中是人生最大的折磨，给予抗焦虑、镇静、非甾体类消炎止痛药、联合多种抗癫痫药物治疗，只能短时间减轻疼痛，最终用化学纯的乙醇给予了肋间神经毁损治疗，仍然只是减轻一点疼痛。病人回家以后过了三个月死亡。 问题来了带状疱疹病毒在治疗中什么是最主要的？什么是最根本的？什么次表浅的治疗？ 最新一版的带状疱疹病毒感染治疗指南已经退出，有些观点和结论，仍然值得商榷。一如果说病毒感染是最初水痘感染的时候，遗留下来位于肋间神经的神经节中。那么对于那些治疗疼痛效果不好，顽固性疼痛的病人进行抗病毒治疗，甚至给予肾上腺糠皮质激素的辅助治疗。为什么没有效？为什么疼痛一直持续不变，单纯用神经重复感染，痛觉中枢及外周痛觉纤维的电活动泛化来解释显然是牵强。 我认为后遗疼痛最关键的原因是早期带状疱疹病毒感染的时候，没有对神经纤维进行足够的保护，一旦发生急性炎症也会发生像我们皮肤一样，外倨以后形成的疤痕，形成长久的挤压牵拉。在神经纤维上的疤痕，包括中枢神经上的疤痕，其实就是胶质细胞增生的局部组织，所以治疗的根本关键在于急性炎症过程中，避免形成胶质细胞的过度增生，也就是尽量减少疤痕的行成，避免以后发生顽固性后遗的持续神经痛。 从神经内科的观点来看，治疗的原则就是防止形成长期慢性顽固性神经痛，防止并发带状疱疹病毒脑炎，甚至脑膜炎，或者其他重要组织的损害。皮肤的表浅症状，其实是最轻微的，我们在临床中试过，吃药，控制了疼痛和病毒感染皮疹，不用处理，皮疹自然都可以痊愈。 根据我平时在门诊处理的带状疱疹的具体情况大致总结，一、带状疱疹病毒是水痘带状疱疹病毒刻意侵犯皮肤和痛觉神经多组织广泛性炎症。我认为治疗的重点在于，神经炎的处理，因为皮肤的症状处理起来，一方面不困难，也没有什么严重的后果。二、皮肤的疱疹没有远期的危害。而一旦后遗神经痛发生将是终生性疼痛，孰轻孰重一目了然。三、神经性疼痛，实际上是带状疱疹感染急性期的痛觉神经炎症表现最基本的处理方式，除了常规的抗病毒消炎止痛和控制控制感受以外，最重要的还是要消除基础性神经炎的反应，最重要的处理，就是肾上腺糖皮质激素的应用。 这里与皮肤科带状疱疹治疗指南是有矛盾的指南中明确指出，禁止或者严格慎用肾上腺糠皮质激素，那么我不禁要问，对于那些有形成长期慢性顽固性后移神经痛的病人，怎么来进行防止？而且激素治疗神经炎有比较短的时间窗，一旦过了这个时间窗任何治疗都是无效的。目前我还没发现有谁在处理这个问题上采用了精确的神经痛觉神经纤维减压或者毁损的办法。 我们知道来院就诊的病人至少有带状疱疹或者神经痛二者之一的症状或者两者兼有，他们本身并发神经痛或者具有后遗神经痛的风险比较大。 处理30多年带状疱疹神经痛一点真实的感言。及时就诊，及时治疗。神经并发症治疗为主，尽量不要后遗神经疼痛，若到那时候最难受的感觉就是想头撞南墙而死，病人原话是说生不如死。

拿枪的敌人并不可怕，可怕的就是不拿枪的敌人。出现了症状的病人并不可怕，因为他们受到了严格的监控，活动受到限制，接触受到限制。传染病最基本的规律是那些健康携带者，没有人有防范的意识，他们出入各种公共场合，一人一天传播10人，这10个人又分别再传播，100人，所以受传播的人数呈指数的上升。这才是传播的主要途径。假如12月8号已经出现有症状的患者，那么健康携带者到现在为止，估计已经有统计人数的很多倍是健康携带者。相当于我们生活在整个健康携带人的中间，完全不带病毒的，只是寥寥无几几个绝种。绝大多数人能在短时间内产生免疫能力。发生严重危象死亡，多半是老弱病残，或者是免疫功能急剧下降，比方说一线的医生，护士，警察还有持续工作24小时以上的紧张工作的各种人员。美国流感爆发的时候，死了1万多人也没有引起恐慌，这也是一个正常的比例。传染病的规律本来就是健康携带者，是传播的主导力量。现实中不可能每个健康人都进行筛查和化验检查。我们仍然在关注那些发热的病人，管控那些感染的病人，但是对于那些健康携带者，没有明确的疫区生活史和经历史的人，也没有明确的症状，该怎么办？假如他是第10代传播的人，已经找不到源头，离武汉已经隔了十万八千里，也许就在你的身边，也许正在和你一块儿抽烟喝酒聊天[呲牙][呲牙][呲牙]

一、患者老年男性73岁。受凉后复视右眼球后疼痛7天。既往有20年高血压糖尿病病史，正规药物治疗控制满意。病后入住三甲医院，核磁共振1.5t检查，未见明显的颅内占位性病变。给予抗病毒治疗，改善微循环，治疗神经营养修复治疗7天无效略有加重。坚决要求出院。 二、门诊检查，系统内科末见特殊重症情况。神经专科检查：意识清晰，言语清楚，步态基本正常。眼球右眼外展运动严重受限，其他方向运动轻度受限。瞳孔光反应右侧的直接反应和间接反应减弱。左侧的直接反应和间接反应正常，辐辏反射正常。其他神经系统未见明显特殊体征。血糖血压心率在合理范围。辅助检查借鉴三级医院的检查结果。 三、门诊治疗具体方案： 1、强地松60毫克，早餐后顿服连续7天骤停。 2、抗病毒药物伐昔诺维早晚两片坚持7天。 3、眼外肌功能康复训练早中晚三次，每次10分钟。 4、修复神经用弥可保和维生素b1早中晚两片，坚持一个月。 5、根据血压血糖的变化，临时做降降糖药物的微调。 6、每周复查一次。 四、临床效果：一周以后症状明缓解，患者自觉好转缓解50%以上。检查眼球，活动范围扩大，瞳孔的直接和间接光反应灵均较以前有明显增强。4周以后，病人没有异常感觉，生活正常恢复。以后每月复诊。 五、分析：老年人出现颅神经病毒感染或炎症是常见的现象，实质上是周围神经纤维脱髓鞘变性。老年人动脉硬化，到了一定程度，同时带有糖尿病引起糖吸收利用的障碍，同时免疫功能也低下，容易导致病毒感染，神经炎症，出现各种临床症状，包括运动障碍疼痛，异常感觉。 六、临床治疗的困惑：老年人，基础病多，病因也比较复杂，用药有很多禁忌，许多用药成为医生心理中的一个障碍，尤其是在有高血压和长期糖尿病的情况下，如何正确应用激素，能不能用激素是一个很大的障碍。 七、经验：1综合评估风险和获益。2充交流，让病人理解。3积极及时的治疗。4合理糖皮质激素达到充分剂量，足够疗程一般是短期疗程7天可以骤然停药，不阶梯减量。解除病人的后顾之忧，短期用药对身体的危害很小。长期用药才是最大的危害，哪怕是小剂量。注意激素的短期不良反应并预先告知病人做好预防。5神经功能缺损及早的运动锻炼是有效明确的办法，正确指导病人坚持训练。可以节省经费，疗效相对比其他方案更好。 欢迎评价，认为有益可以尝试。认为有误欢迎批斧正。